青岛市
社会医疗保险方针问答——医保待遇篇
1、员工根本医疗保险个人账户怎样计入?
员工医保个人账户计入方法和计入份额按以下规则按月计入个人账户：
(1)在职员工35周岁以下的，依照自己月缴费基数的2%计入;
(2)在职员工35周岁及以上至45周岁以下的，依照自己月缴费基数的2.2%计入;
(3)在职员工45周岁及以上的，依照自己月缴费基数的3%计入;
(4)退休(职)人员依照自己月养老金的4.5%计入。其间，70周岁以下月计入额低于80元的按80元计入;70周岁及以上月计入额低于90元的按90元计入。
灵敏工作人员、赋闲人员收取赋闲保险金期间个人账户的计入规范依照前款第⑴、⑵、⑶项履行。
2、参与居民医疗保险有医保个人账户吗?
没有。居民社会
医疗保险基金只树立统筹基金，不建立个人账户。
3、员工医疗保险个人账户金能够用来购买日常用品或提取现金吗?
不能。个人账户只能用于付出参保人在定点医疗组织和定点零售药店发作的契合规则的医药费用。
4、《青岛社会医疗保险方法》对员工医疗保险个人账户的归属是怎样规则的?
个人账户归个人一切，结存堆集，超标不补，能够依照规则承继。参保人脱离本市，能够将个人账户余额转入新的社保联系所在地社会保险经办组织;无法搬运的，能够将个人账户余额一次性付出给自己。
5、员工社会医疗保险和居民社会医疗保险的年最高确保额度别离是多少?
员工和居民根本医疗保险年度最高付出限额别离为20万元、18万元;经根本医疗保险报销后，对统筹规模内个人担负费用较大的，再由
大病医疗保险按规则予以报销，年度最高付出限额为60万元;对统筹规模外个人担负的大额
医疗费用和特药特材费用，给予大病医疗救助，年度最高救助10万元以上。三项待遇算计，员工医保参保人年最高确保额度到达90万元以上，比现行进步了10万元;居民医保参保人到达88万元以上，比原乡镇居民医保进步了10万元，比原新农合进步了40万元。
6、本市社会医疗保险的起付规范是怎样规则的?
社会医疗保险参保人住院和门诊大病医治，在一、二、三级医院的起付规范别离为200元、500元、800元。第一次住院全额担负，第2次折半，第三次及以上均按100元担负。参保人门诊大病医治，在一个年度内担负一个起付规范。
7、员工医保参保人的住院待遇是怎样规则的?
员工医保参保人在一、二、三级定点医疗组织住院发作的、起付规范以上的统筹付出规模内医疗费用，年度累计在4万元以下的部分，退休(职)前付出份额别离为90%、88%、86%，退休(职)后别离为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分，退休(职)前共同付出份额为95%，退休(职)后为97%。
8、居民医保参保人的住院待遇是怎样规则的?
居民医保参保人在一、二、三级定点医疗组织住院发作的、起付规范以上的统筹付出规模内医疗费用，一档缴费的成年居民付出份额别离为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民别离为80%、70%、55%;学生儿童别离为90%、85%、80%。成年居民在实施根本药物准则的大街、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院，付出份额进步5个百分点。
9、参与医保能够报销
生育医疗费吗?
鉴于现在灵敏工作人员和居民医保参保人尚无生育保险准则组织，参与员工社会医疗保险的灵敏工作人员和居民社会医疗保险参保人，在定点医疗发作的、符算计划生育方针的住院临产医疗费，由根本医疗保险统筹基金按规则付出。
10、员工医保参保人门诊大病待遇是怎样规则的?
员工医保参保人在定点医疗组织发作的起付规范以上的统筹付出规模内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗组织报销份额别离为90%、88%、86%，超越病种限额规范以上的部分报销50%;在社区定点医疗组织报销92%，超越病种限额规范以上的部分报销70%。
11、居民医保参保人门诊大病待遇是怎样规则的?
居民医保参保人在定点医疗组织发作的起付规范以上的统筹付出规模内门诊大病医疗费用，在一、二、三级定点医疗组织，居民一档别离报销80%、70%、65%，居民二档别离报销75%、65%、55%，学生儿童别离报销90%、85%、80%。社区定点医疗组织付出份额按一级医院履行。成年居民在社区定点医疗组织根本药物报销份额进步10个百分点。超越病种限额规范以上的部分不予报销。
与原准则比较，主要有以下改变：一是共同门诊大病病种规模和病种限额规范，农村居民病种规模扩展到53个，付出规范和限额也相应进步，广阔农村居民遍及获益。二是为鼓舞运用根本药物，下降参保人担负，将成年居民在社区定点医疗组织运用根本药物报销的份额进步10个百分点，在确保农村居民在乡镇卫生院门诊大病待遇不下降的一起，乡镇成年居民也遍及获益。
12、社会医疗保险参保人门诊统筹待遇是怎样规则的?
为引导患者小病到社区就医，员工医保参保人在社区定点医疗组织发作的一般门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元;居民一档报销50%，年最高报销720元;居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元;大学生报销70%。其间，根本药物报销份额进步10个百分点。
与原准则比较，主要有以下改变：一是年报销额度遍及有所进步。乡镇员工由原960元-1120元共同确定为1120元;居民一档由原乡镇居民600元-720元共同确定为720元;居民二档比照原新农合，由原200元-300元共同确定为300元。二是将大学生报销份额由原60%进步至70%。三是城乡少年儿童共同享用门诊统筹待遇，乡镇少年儿童初次归入门诊统筹确保规模。
13、哪些医疗费用能够归入大病医疗保险的付出规模?
社会医疗保险参保人在定点医药组织发作的住院、门诊大病医疗费用，根本医疗保险统筹基金依照规则付出后，个人担负的下列费用归入大病医疗保险资金付出规模：(一)契合统筹付出规模、超出根本医疗保险统筹基金最高付出限额以上的医疗费用;(二)契合统筹付出规模、个人依照起付规范和自傲份额担负的医疗费用;(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施归入统筹付出规模前个人依照自傲份额担负的医疗费用。
14、大病医疗保险待遇是怎样规则的?
社会医疗保险参保人在定点医药组织发作的住院和门诊大病医疗费，经根本医疗保险付出后，统筹规模内的个人担负费用可按规则归入大病医疗保险付出规模：
(一)超限补助。超出根本医疗保险统筹基金最高付出限额以上的医疗费，员工补助90%;居民一档、学生儿童补助80%，居民二档补助70%。一个年度内最高补助40万元。
(二)大额补助。在一个年度内累计超越大病医疗保险起付规范(详细规范另行拟定发布)以上的部分，员工补助75%;居民一档、学生儿童补助60%;居民二档补助50%。医保参保人中，尿毒症透析医治、器官移植抗排异医治参保人的大病医疗保险起付规范共同为3000元，超出起付规范以上的部分，员工补助75%;居民一档、学生儿童补助70%;居民二档补助60%。一个年度内最高付出20万元。
15、哪些医疗费用能够归入大病医疗救助的救助规模?
社会医疗保险参保人在享用根本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的一起，在定点医药组织发作的下列住院、门诊大病医疗费用归入大病医疗救助资金付出规模：
(一)契合条件的参保人运用特药特材发作的医疗费用;
(二)根本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外医治必需的医疗费用;
(三)根本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上医治必需的医疗费用。
16、社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是怎样规则的?
员工医保参保人和居民医保参保人实施共同的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药组织发作的住院、门诊大病医疗费，在享用根本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上，统筹规模外的个人担负费用可按规则归入大病医疗救助资金付出规模：
(一)契合条件的参保人运用特药特材发作的医疗费，救助70%。
(二)统筹规模外医治必需的医疗费，年度累计超越5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边际家庭参保人不设大额救助起付规范。一个年度内大额救助最高付出10万元。
(三)契合条件的低收入家庭参保人，还可按规则享用民政部门的特别医疗救助待遇。
17、城乡统筹后，员工和居民就医购药报销目录共同吗?
医保城乡统筹后，员工和居民共同履行医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施”等三个目录。农村居民报销规模进一步扩展，仅用药报销种类就由本来的900余种扩展到2400余种。
18、独生子女的医保待遇有特别规则吗?
计划生育方针是我国的根本国策，为了更好地执行计划生育方针，独生子女的住院医疗、门诊大病医疗、意外损伤门急诊医疗的费用，根本医疗保险基金在学生儿童规则付出份额的基础上添加5个百分点。
