医疗事故发作之后，肯定是会有职责者，受害者也会去追查职责者的职责，要求对方
补偿给自己相应的丢失。两边就补偿职责的问题无法达到一致意见的时分则能够经过法令申述，下面
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事故职责胶葛申述状。
原告(受害人(女儿/儿子))：_____，性别_______，________年________月________日出世，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________，邮政编码：________
原告(受害人的爱人)：_____，性别_______，________年________月________日出世，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________，邮政编码：________
被告：______________，地址：________________，电话：_________邮编：_________
法定代表人：________，职位：_____________________。
一、恳求事项
1.承认被告医院在整个医治、护理过程中存在医疗差错行为，判令被告补偿原告丢失_________元;其间：逝世补偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精力危害补偿金_________万元、;以上各项合计：_________元。
2.由被告承当本案的悉数诉讼费用。
二、现实和理由
_________________________________________________________________________________________
原告以为，________________________________________依据《中华人民共和国民法通则》榜首百零六条、榜首百一十九条的规则，被告应当对此承当危害补偿职责。
依据《最高人民法院关于审理人身危害补偿案子适用法令若干问题的解说》的规则，要求被告补偿原告逝世补偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元;依据《最高人民法院关于民事侵权精力危害补偿若干问题的解说》有关规则，原告还要求被告补偿精力危害抚慰金_________万元。以上各项丢失合计_________元。恳求人民法院支撑原告的诉讼恳求。
此致
_____省_____市_____区人民法院
附：本诉状副本2份
依据资料份
申述人：______
____年__月__日
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