工伤请求是对工伤判定所作出的一系列预备。工伤判定能够为咱们后边处理
补偿金额具有必定的根据可寻。工伤判定的规范一般是依照法令中所规则的规范而来的，不得随意更改工伤的判定内容。接下来，就跟着
听讼网小编一同来看看吧。
工伤确定请求表范本
请求人(单位)XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人)
受损伤员工：XXX
请求人与受损伤员工联系：劳作联系
受损伤通过简述：
20XX年12月15日上午10：20分左右，XXXXX公司机制车间员工XXX，在车间作业台修补XX机时，因为地上有油，不小心滑倒在作业台，肘部受伤，其时送往XX医院医治，经医院确诊为：左肘部受伤
请求人地址：XX路XXX大街XX号XX楼
邮政编码：55XXX
联系电话：13XXXXXXXX
填表日期：20XX年X月XX日
【填表阐明】
1.用钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚。
2.请求人为用人单位或工会组织的，在称号处加盖公章。
3.事业单位员工填写作业类别，企业员工填写作业岗位(或工种)类别。
4.损伤部位一栏填写受伤的详细部位。
5.确诊时刻一栏，作业病者，按作业病确诊时刻填写;受伤或逝世的，按初诊时刻填写。
6.作业病称号依照作业病确诊证明书或许作业病确诊判定书填写，触摸作业病损害时刻按实践触摸时刻填写。不是作业病的不填。
7.受损伤通过简述，应写清事端时刻、地址，其时所从事的作业，受损伤的原因以及损伤部位和程度。
作业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时刻，确诊成果。
归于下列状况应供给相关的证明材料：
(1)因实行作业职责遭到暴力损伤的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有用证明;
(2)因为机动车事端引起的伤亡事端提出工伤确定的，提交公安交通管理等部分的职责确定书或其他有用证明;
(3)因工外出期间，因为作业原因遭到损伤的，提交公安部分证明或其他证明;发作事端下落不明的，确定因工逝世提交人民法院宣告逝世的定论;
(4)在作业时刻和作业岗位，突发疾病逝世或许在48小时之内经抢救无效逝世的，提交
医疗机构的抢救和逝世证明;
(5)归于抢险救灾等保护国家利益、大众利益活动中遭到损伤的，依照法令法规规则，提交有用证明;
(6)归于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革新伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的确诊证明;
对因特殊状况，无法供给相关证明材料的，应书面阐明状况。
8.受损伤员工或亲属定见栏应写明是否赞同请求工伤确定，以上所填内容是否实在。
9.用人单位定见栏，单位应签署是否赞同请求工伤，所填状况是否事实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳作和社会保障行政部分检查材料和受理定见栏应填写补正材料的状况，是否受理的定见。
以上便是
听讼网小编为我们收拾工伤请求的相关材料。综上所述，工伤请求书中应当清晰的注明是因为什么状况而受伤的，而且还应当对所受伤状况作出必定的证明，才能够请求相应的工伤确定。如还有其他疑问，欢迎在线咨询。
