确认员工伤残等级首先要进行工伤确定，进行工伤确定则需求填写一份工伤确定请求表。可是，很多人或许不知道怎样写一份标准的工伤确定请求书。那么，工伤确定请求表怎样填写呢?接下来，
听讼网小编迁就这个问题进行解说，期望可以解开咱们的疑问，具体内容请仔细阅读下文内容。
工伤确定请求表（范本）
请求人：
受损伤员工：
是否参与工伤保险:
社会保险挂号证编号：
请求人与受损伤员工联系：
请求人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳作和社会确保部 制
员工
名字：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
作业单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
作业、工种或作业岗位：
参与作业：
时 间：
请求工伤或视同工伤：
事端时刻：
确诊时刻：
损伤部位或疾病称号：
触摸作业病损害时刻：
触摸作业病损害岗位：
作业病称号：
受损伤通过简述(可附页)：
请求事项：
请求人签字：
年 月 日
受损伤员工或亲属定见：
自己以为契合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应确定为 。(工伤或视同工伤)
自己自愿挑选(□托付单位代签;□到市劳作确保局收取;□邮递送达;□托付邮递给单位代收送达)作为本次工伤确定过程中的各项法律文书的送达方法。(注：请在您挑选的□内打√并摁手印。)
签字：
年 月 日
用人单位定见：
法定代表人签字：
印章
年 月 日
劳作确保行政部门检查资料状况和受理定见：
印章
年 月 日
填表阐明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚。
2、请求人为用人单位或工会组织的，在称号处加盖公章。
3、挂号号由受理工伤确定的劳作确保行政部门填写。
4、发作事端时刻一栏，作业病者，按作业病初度确诊(判定)时刻填写。
5、工种(作业)一栏，企业员工填写工种(或作业岗位)类别，事业单位员工填写作业类别。
6、受伤状况一栏，应写清事端通过、地址、其时所人事的作业、原因以及损伤部位和程度。作业病患者应写清从事何种工种有害作业、起止时刻、确诊组织。
7、确诊定论一栏，填写初度治疗的医疗组织作出的确诊定论。关于工伤确定请求时初度治疗仍未出院的，为入院确诊定论。作业病的，填写作业病称号。
8、提出工伤确定请求时，应当提交合法的医疗组织出具的员工受损伤时初诊确诊证明书，或许依法承当作业病确诊的医疗组织出具的作业病确诊证明书(或许作业病确诊判定书);受损伤(或患作业病)员工与用人单位的劳作合同或其他现实劳作联系的证明资料;受损伤员工的居民身份证复印件。
以上便是小编为咱们收拾的关于工伤确定请求表填写的一切内容。工伤的确定请求联系到工伤的判定，因而，工伤确定请求表是很重要的，为了确保您在确定工伤时顺利进行，如果您还有什么不理解的当地，小编建议您无妨登陆咱们
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