个人工伤认定申请书范本

来源：听讼网整理2018-12-09 05:44浏览量：428

请求人：×××，性别×，××年××月×日出世，民族×，原籍，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司员工。联系电话×××××。
被请求人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
恳求事项：
恳求依法确定请求人在×××(时刻)受伤为工伤。
事实与理由：
请求人是×××公司员工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位作业。在××年××月××日上班时刻，发作××作业事端，致使请求人××部位遭到严峻损伤。请求人受伤后，在××市××医院医治，确诊为××，现已住院医治××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规则，请求人的受伤归于工伤，鉴于被请求人为自动提出工伤确定请求，特根据《工伤保险条例》第十七条第二款之规则，请求劳作部门对请求人受伤一事进行调查核实，并依法确定自己此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳作和社会保障局
请求人(签字)：××
××××年××月×× 日