职工工伤认定申请书范本

来源：听讼网整理2018-09-28 15:51浏览量：1648

工伤确定是确认员工伤残等级的首要程序。员工呈现工伤今后需求再到相关部分进行工伤确定。那么，员工工伤确定请求书范本怎样写?今日，听讼网小编整理了以下内容为您答疑解惑，期望对您有所协助。
员工工伤确定请求书范本
请求人：
受损伤员工：
是否参与工伤保险:
社会保险挂号证编号：
请求人与受损伤员工联系：
请求人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期：年月日
劳作和社会保证部　制
员工名字：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
邮政编码：
工作单位：
邮政编码：
法定代表人：
联系电话：
单位地址：
工作、工种或工作岗位：
参与工作：
时　间：
请求工伤或视同工伤：
事端时刻：
确诊时刻：
损伤部位或疾病称号：
触摸工作病损害时刻：
触摸工作病损害岗位：
工作病称号：
受损伤经过简述(可附页)：
用人单位应当自员工发作事端损伤之日或被确诊为、判定为工作病之日起三十日内，向市劳作和社会保证局提交工伤确定请求材料。如遇特殊状况，经市劳作和社会保证局赞同，请求时限能够恰当延伸，但最长不得超越三十日。如未在上述规则时限内提交的，在此期间发作契合《工伤保险条例》规则的工伤待遇等有关费用由用人单位担负。
受损伤员工或亲属定见：
自己以为契合《工伤保险条例》第( )条第( )项之规则，应确定为。(工伤或视同工伤)
自己自愿挑选(□托付单位代签;□到市劳作保证局收取;□邮递送达;□托付邮递给单位代收送达)作为本次工伤确定过程中的各项法律文书的送达方法。(注：请在您挑选的□内打√并摁手印。)
签字：
年　月　日
用人单位定见：
法定代表人签字：
印章
年　月　日
劳作保证行政部分检查材料状况和受理定见：
印章
年　月　日
经过上文的具体介绍，咱们知道，工伤的确定请求联系联系到工伤的判定，因而，工伤确定请求表是很重要的。如果您状况比较复杂，本网站也供给律师在线咨询服务，欢迎您进行法律咨询。