病历书写范例

来源：听讼网整理2018-08-04 14:58浏览量：1100

病历书写典范
●住院志
患者×××，女人，60岁，已婚，汉族，农人，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者缘于……
1.呼吸体系：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;
2.消化体系：反酸、烧心、嗳气、厌恶、吐逆(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;
3.心血管体系：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发生持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;
4.神经体系：言语、肢体、黑朦、认识、昏厥、精力障碍等。
……曾于当地诊所确诊为"×××"，给予××等药物医治(详细药量不详)，无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般状况可，精力、胃口、睡觉、大小便
即往患者，否定肝炎、结核等感染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于客籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14(3-5/28)55，孕3产3，子女健康，宗族中无感染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查
T　P　R　BP
发育正常，养分中等，(主动、安坐、逼迫、平卧)体位，神志(清楚、不清)，查体协作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无变形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无(充血、苍白)，两边瞳孔等大正圆，对光反射(活络、愚钝、消失)，耳鼻未见反常，口唇无发绀，咽无充血，两边扁桃体不大，颈两边对称，无颈静脉怒张及颈动脉反常搏动，颈无反抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无变形，两边呼吸动度共同，语颤无增强及削弱，双肺叩清音，肺肝浊音界坐落右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音(清或粗)，(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无拱起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平整，未见肠型及活动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见反常，脊柱、四肢无变形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自若，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。[医学教育网搜集整理]
开始确诊：
×××