工伤认定申请书

来源：听讼网整理2019-01-29 01:07浏览量：858

请求人：，男，1975年8月4日出世，汉族，县人，
有限公司员工，住。联系电话：。
被请求人：有限公司。住址：
法定代表人：，职务。
恳求事项：
恳求依法确定请求人2003年10月29日所受伤属工伤性质。
现实和理由：
2003年月，电信实业有限公司施行线路改扩建工程，***以有限公司名义承揽该工程。
2003年10月26日，有限公司聘任请求人吴俊在该工地从事作业。两边虽未签定书面劳作合同，但请求人已与被请求人构成了现实上的劳作联系。
2003年10月29日下午8时许，请求人在作业中因电线杆上的吊线掉落，致请求人左膝关节错位，穿插韧带严峻损害，左腓总神经严峻损害。事端发生后，请求人先后经医院、医院等地医治，于年月日出院。
请求人以为，请求人已与被请求人构成了合法的劳作联系，在作业时间、作业岗位上受伤，契合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应确定为工伤。为此，特请求贵局依法确定为工伤。
此致
劳作局(挂靠公司注册地)
请求人：
二OO五年月日
附：1.请求人身份证复印件1份
2.医疗确诊证明1份或是出院记载单复印件1份
3.证人证言(证明存在劳作联系)