意外伤害保险理赔申请书

来源：听讼网整理2019-04-13 23:28浏览量：231

意外损伤稳妥理赔请求书中需求填写一些列关于理赔的内容，比方事端是否报公安/交警/劳作或卫生部门处理、事端是否已告诉本公司等，关于意外稳妥理赔请求书详细的内容请阅览下文。。
案子登录号：
请求事项
住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()
逝世()残疾()重疾()其它()
被稳妥人名字
性别
年纪
身份证号码
单位名称
工作
事端通过
事端日期
原因
地址
现状
事端是否已告诉本公司□是请注明日期：年月日□否
事端通过(请求人详细填写)
事端是否报公安/交警/劳作或卫生部门处理□是(请附材料)□否
事端者如身故，是否已查验死因□是(请附材料)□否
现在是否正在请求或已取得其它稳妥公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否
若是，请详细阐明：
请求人名字
联系电话
与被稳妥人联系
□爱人□自己
□爸爸妈妈/子女□监护人
理赔告诉送达地址
邮编
如属稳妥职责，稳妥金收取方法：1、银行转帐2、托付(单位/个人)3、自领
开户银行
户名(限请求者自己)
帐号
郑重声明：
1、自己确保在理赔请求书上所填写的内容翔实的确;
2、自己赞同任何单位或个人均可向我国安全稳妥股份有限公司供给与此次理赔请求有关的材料(包含病历、帐单、司法证明材料等);
3、自己赞同自行担任因帐号供给过错导致划帐不成功的结果;
4、自己赞同承当因报案告诉推迟致使本次事端稳妥职责无法确认的相关职责。
请求人签字：
年月日
投保单位证明：
投保单位签章：
年月日