人都有患病的时分，这时分就需要到
医疗机构治病，承受医治。假如患者与医疗机构发作
医疗纠纷的，能够向人民法院申述，也能够自行洽谈处理的，假如协议成功的，两边当事人是能够达到
医疗纠纷协议，实行相应的权力义务的。那么，个人医疗
纠纷协议书是怎样的呢?下面，
听讼网小编具体为您介绍具体内容。
个人医疗纠纷协议书
甲方:_______________医院
乙方(患方):____________
患者基本情况:
名字:________ 性别:_______ 年纪:_______ 住址:______________________________
住院号:_______________________
调停人:______________律师事务所 律师:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,确诊为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者医治成果:逝世、伤残、好转、康复。
乙方以为___________________是甲方形成的。
甲方以为_______________________________。
通过调停人调停，两边就该争议自愿达到如下补偿协议:
一、甲乙两边同意不通过判定清晰争议的原因和职责的情况下，自行洽谈处理。
二、甲方自愿补偿乙方医疗费、误工费、住院膳食补助费、陪护费、残疾日子补助费、被抚养人日子费、持续医治费、逝世补偿金、丧葬费、精力危害抚慰金等合计________元。
三、补偿款给付时刻:____________________
四、甲乙两边抛弃根据该债权债务联系的全部诉讼权力。
五、____________(逝世患者)存放于太平间的尸身有必要于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约职责:本协议一次性处理完结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方付出违约金_________元。
七、本协议经甲乙两边签字、盖章收效。协议文本一式三份，甲乙两边各执一份，报_________卫生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
调停人:___律师事务所
律师:_______________
_____年_____月_____日
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