工伤是在作业的过程中因为作业的原因不小心受的伤，依据工伤损伤的状况能够请求工伤确定。那么，工伤确定请求表要注意一些什么呢?咱们应该怎样处理呢?接下来
听讼网的小编为咱们收拾了一些有关于这方面的法律知识，期望能够协助到您。
工伤确定请求表(范本)
请求人：
受损伤员工：
是否参与工伤保险:
社会保险挂号证编号：
请求人与受损伤员工联系：
请求人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳作和社会保证部 制
员工
名字性别
出生年月
身份证号码
联系电话
家庭住址
邮政编码
作业单位
邮政编码
法定代表人
联系电话
单位地址
工作、工种或作业岗位
参与作业
时 间
请求工伤或视同工伤
事端时刻
确诊时刻
损伤部位或疾病称号
触摸损害时刻
触摸工作病损害岗位
工作病称号
受损伤通过简述(可附页)：
用人单位应当自员工发作事端损伤之日或被确诊为、鉴定为工作病之日起三十日内，向市劳作和社会保证局提交工伤确定请求材料。如遇特殊状况，经市劳作和社会保证局赞同，请求时限能够恰当延伸，但最长不得超越三十日。如未在上述规则时限内提交的，在此期间发作契合《》规则的工伤待遇等有关费用由用人单位担负。
受损伤员工或亲属定见：
自己以为契合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规则，应确定为 。(工伤或视同工伤)
自己自愿挑选(□托付单位代签;□到市劳作保证局收取;□邮递送达;□托付邮递给单位代收送达)作为本次工伤确定过程中的各项法律文书的送达方法。(注：请在您挑选的□内打√并摁手印。)
签字：
年 月 日
用人单位定见：
法定代表人签字：
印章
年 月 日
劳作保证行政部门检查材料状况和受理定见：
印章
年 月 日
以上便是
听讼网小编收拾的材料的全部内容，期望能够协助咱们更好的了解劳作仲裁方面的法律知识。假如对上述介绍还有其他疑问，欢迎来听讼网进行
法律咨询，也能够拨打听讼网热线电话进行咨询，咱们的专业律师会为您供给优质的服务。
