工伤认定申请书怎么写

来源：听讼网整理2018-10-30 15:04浏览量：987

工伤确定请求书
请求人XX女/男XXXX年XX月XX日出世XX族XX省XX县XX镇XX村XX组人住XX市XX区XX街身份证号码XXXXXXXX联系电话XXXXXXXXX。
恳求事项恳求依法确定请求人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由请求人是XX市XX区XXXXX公司职工于XXXX年XX月XX日被招入该公司担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟请求人在该店内跌倒致使请求人XX受伤。请求人受伤后立即在XXXXXX医院医治确诊为XXXX后转入XXXXXX医院医治仍确诊为XXXXXXX。
依据《工伤保险条例》的规则请求人的受伤归于工伤鉴于被请求人以为不是工伤特向贵局请求对请求人受伤一事进行调查核实并依法确定请求人此次受伤为工伤。
此致
广州市番禺区劳作和社会保障局
请求人
年月日
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