劳作者在为公司服务进程中，假如因为操作过错等原因对本身形成人身损伤时，将依法进行工伤判定，用来判别是否归于工伤。工伤的判定进程或许涉及到单位的工伤确定证明。接下来就由
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工 伤 认 定 申 请 表
请求人(单位):XXXXXX公司
受损伤员工:
请求人与受损伤员工联系:用人单位
请求人地址:XXXX市XXX路XX号
邮政编码:123456
联系电话:12345678
填表日期:20130403
劳作和社会保证部制
填 表 说 明
1.用钢笔或签字笔填写,字体整齐清楚.
2.请求人为用人单位或工会组织的,在称号处加盖公章.
3.事业单位员工填写作业类别,企业员工填写作业岗位(或工种)类别.
4.损伤部位一栏填写受伤的具体部位.
5.确诊时刻一栏,作业病者,按作业病确诊时刻填写;受伤或逝世的,按初诊时刻填写.
6.作业病称号依照作业病确诊证明书或许作业病确诊判定书填写,触摸作业病损害时刻按实践触摸时刻填写.不是作业病的不填.
7.受损伤通过简述,应写清事端时刻,地址,其时所从事的作业,受损伤的原因以及损伤部位和程度.
作业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时刻,确诊成果.
归于下列状况应供给相关的证明材料:
(1)因实行作业职责遭到暴力损伤的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有用证明;
(2)因为机动车事端引起的伤亡事端提出工伤确定的,提交公安交通管理等部分的职责确定书或其他有用证明;
(3)因工外出期间,因为作业原因遭到损伤的,提交公安部分证明或其他证明;发作事端下落不明的,确定因工逝世提交人民法院宣告逝世的定论;
(4)在作业时刻和作业岗位,突发疾病逝世或许在48小时之内经抢救无效逝世的,提交
医疗机构的抢救和逝世证明;
(5)归于抢险救灾等保护国家利益,大众利益活动中遭到损伤的,依照法令法规规则,提交有用证明;
(6)归于因战,因公负伤致残的转业,复员军人,旧伤复发的,提交《革新伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的确诊证明;
对因特殊状况,无法供给相关证明材料的,应书面阐明状况.
8.受损伤员工或亲属定见栏应写明是否赞同请求工伤确定,以上所填内容是否实在.
9.用人单位定见栏,单位应签署是否赞同请求工伤,所填状况是否事实,法定代表人签字并加盖单位公章.
10.劳作和社会保证行政部分检查材料和受理定见栏应填写补正材料的状况,是否受理的定见.
被确定人
名字XXX
性别男/女
出世年月日19821201
身份证号码XXXXXX9821201XXXX
作业单位XXXXXX公司
联系电话123456
联系人XXX
作业,工种 XX
或作业岗位
参与作业时刻:20XXXXXX
请求工伤或视同工伤
事端时刻
确诊时刻
损伤部位
或疾病称号
触摸作业病
损害时刻
触摸作业病
损害岗位
作业病称号
家庭具体
地 址
受损伤通过简述(可附页):
受损伤员工或亲属定见:
签字:
年 月 日
用人单位定见:
法定代表人签章
单位印章
年 月 日
劳作保证行政部分检查材料状况和受理定见:
印章
年 月 日
补白:
以上便是
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